Formulier elektronische aanvraag "Ik verblijf legaal in België" Via dit formulier kunt u online een hulpaanvraag indienen. (*) verplichte velden Naam * (Verplicht) Voornaam * (Verplicht) Rijksregisternummer * (Verplicht) Straat * (Verplicht) n° * (Verplicht) Bus Postcode * (Verplicht) Gemeente * (Verplicht) Telefoonnummer * (Verplicht) E-mailadres Ik vraag het volgende aan * (Verplicht) Financiële hulp Medische kaart Hulp bij betaling energiefacturen Andere Andere Indien u andere heeft aangeduid, verduidelijk: Gezinssamenstelling * (Verplicht) Alleenstaand Gehuwd/samenwonend Minderjarige kinderen die onder hetzelfde dak wonen Meerderjarige kinderen die onder hetzelfde dak wonen Ouders die onder hetzelfde dak wonen Inkomsten * (Verplicht) Zonder inkomenWerkloos/ziekenkasArbeidscontractStudent protea