Formulier elektronische aanvraag "Ik verblijf legaal in België"

Naam * (Verplicht)

Voornaam * (Verplicht)

Rijksregisternummer * (Verplicht)

Straat * (Verplicht)

n° * (Verplicht)

Bus

Postcode * (Verplicht)

Gemeente * (Verplicht)

Telefoonnummer * (Verplicht)

E-mailadres

Ik vraag het volgende aan * (Verplicht)

Financiële hulp Medische kaart Hulp bij betaling energiefacturen Andere

Andere Indien u andere heeft aangeduid, verduidelijk:

Gezinssamenstelling * (Verplicht)

Alleenstaand Gehuwd/samenwonend Minderjarige kinderen die onder hetzelfde dak wonen Meerderjarige kinderen die onder hetzelfde dak wonen Ouders die onder hetzelfde dak wonen

Inkomsten * (Verplicht)

Belangrijke opmerkingen betreffende de verzameling van persoonsgegevens (Verplicht) Om na te gaan of u aan de voorwaarden voldoet om steun te ontvangen, zal het OCMW uw gegevens en die van uw gezinsleden digitaal raadplegen. Wij zullen contact met u opnemen als wij bijkomende informatie nodig hebben.

Ik ben mij ervan bewust dat een valse of onvolledige verklaring kan leiden tot boetes of een gevangenisstraf, overeenkomstig de bepalingen van het Koninklijk Besluit van 31 mei 1933 betreffende de verklaringen te doen in verband met subsidies, vergoedingen en toelagen van elk aard, die geheel of gedeeltelijk ten laste van de staat zijn, en de toepasing van een administratieve sanctie, namelijk de terugbetaling van de toegekende steun. Ik verklaar geïnformeerd te zijn over het gebruik van gegevens van de Kruispuntbank van de Sociale Zekerheid door het OCMW van Sint-Jans-Molenbeek. De gegevens worden verwerkt vanaf het moment van de opening van het dossier tot het moment van weigering of intrekking van de gevraagde steun. Ik bevestig op eer dat de hierboven vermelde informatie correct is.

protea