Formulier elektronische aanvraag "Ik verblijf legaal in België"

Via dit formulier kunt u online een hulpaanvraag indienen.

(*) verplichte velden

Naam * (Verplicht)

Voornaam * (Verplicht)

Rijksregisternummer * (Verplicht)

Straat * (Verplicht)

n° * (Verplicht)

Bus

Postcode * (Verplicht)

Gemeente * (Verplicht)

Telefoonnummer * (Verplicht)

E-mailadres

Ik vraag het volgende aan * (Verplicht)

Financiële hulp Medische kaart Hulp bij betaling energiefacturen Andere

Andere Indien u andere heeft aangeduid, verduidelijk:

Gezinssamenstelling * (Verplicht)

Alleenstaand Gehuwd/samenwonend Minderjarige kinderen die onder hetzelfde dak wonen Meerderjarige kinderen die onder hetzelfde dak wonen Ouders die onder hetzelfde dak wonen

Inkomsten * (Verplicht)

protea