Formulaire de demande de prise en charge de facture d'énergie

Ce formulaire vous permet de faire une demande en ligne pour la prise en charge de votre facture d'énergie.

Ce formulaire est uniquement destiné aux personnes qui n’ont pas d’aide active au CPAS (revenu d’intégration ou équivalent) soit les personnes dans les situations suivantes:

Vous disposez d’un revenu de travail
Vous disposez d’un revenu de remplacement (allocations de chômage, allocations de handicap,…)
Vous disposez d’un revenu de pension
Les revenus de votre ménage ne peuvent pas excéder le plafond maximal de 2.500€ net par mois (exceptions possibles après analyse individuelle)

Votre demande ne pourra pas être traitée si vous travaillez exclusivement comme indépendant.

Après réception de votre demande, nous vous enverrons par mail une liste reprenant les documents administratifs à nous faire parvenir:

copie carte d'identité
copie carte de banque
facture(s) originale(s): décompte annuel postérieur au 01/09/2021 + facture d’acompte mensuelle antérieure et actuelle
copie du contrat ou toute information permettant de déterminer la nature du contrat
copie des trois dernières fiches de paie mensuelles ou preuves des allocations touchées par les membres du ménage

Remarques importantes concernant la collection des données personnelles (Requis) Pour vérifier si vous rentrez dans les conditions, ci-dessus, le CPAS consultera par voie informatique vos données ainsi que celles des membres qui composent votre ménage. Le CPAS pourrait vous contacter s’il nécessite des renseignements complémentaires.

Je suis conscient qu’une déclaration fausse ou incomplète peut entraîner des amendes ou des peines de détention, conformément aux dispositions de l’Arrêté Royal du 31 mai 1933 concernant les déclarations à faire en matière de subventions, indemnités et allocations de toutes natures qui sont, en tout ou en partie, à charge de l’état, ainsi que l’application d’une sanction administrative, à savoir le remboursement de l’allocation octroyée. Je déclare avoir été informé(e) sur l'utilisation des données issues de la Banque Carrefour de Sécurité Sociale par le CPAS Molenbeek-Saint-Jean. Le traitement des données se fera dès l'ouverture du dossier jusqu’au refus ou retrait de l'aide demandée. J'affirme sur l'honneur que les données reprises ci-dessus sont exactes.